[Dénomination de la société assurée]
[Représentée par (identité du représentant légal) / identité de l’assuré]
[Adresse de la société / de la personne]
[Adresse e-mail]
[Téléphone]

[Dénomination de la société d’assurance]
A l’attention de (identité de la personne)
[Adresse de la société]

Fait à [ville], le [date]

[Références du contrat d’assurance]

Lettre recommandée avec accusé de réception 

Objet : Déclaration de sinistre et demande de prise en charge pour pertes d’exploitation

[Madame / Monsieur]

Le [date] l’entreprise [identité de l’entreprise] a souscrit auprès de votre compagnie un contrat d’assurance prévoyant une prise en charge pour pertes d’exploitation.

[reprendre l’article de la police d’assurance définissant la garantie perte d’exploitation, les éventuelles conditions et les éventuelles exclusions et expliquer en quoi les conditions sont réalisées, les exclusions ne sont pas applicables et joindre en annexe le cas échéant les pièces justificatives]. 
  
Par la présente, je vous prie de bien vouloir :
 

• Accuser réception de la présente déclaration de sinistre réalisée conformément à l’article L. 113-2 du Code des assurances ;
• Constater que les conditions de mise en œuvre de la garantie "perte d’exploitation" sont acquises ;
• Procéder à l’indemnisation du sinistre par virement à l’aide du RIB joint

[certaines mutuelles disposent de « fonds de solidarité » pour aider leurs sociétaires en cas "d’accidents de la vie", il convient donc de vérifier si un tel fonds existe et quelles en sont les modalités de saisine et le cas échéant d’en demander le bénéfice]

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. 

Je vous prie d’agréer, [Madame, Monsieur], l’expression de toute ma considération.

[Identité de l’assuré]
[Signature]