Je soussigné(e) M./Mme ... (indiquer les nom et prénom(s) du gérant), demeurant à ... (adresse du domicile personnel du gérant), né(e) le ..., fils/fille de ... (indiquer les nom et prénom(s) du père) et de ... (indiquer le nom de jeune fille et le(s) prénom(s) de la mère),
Déclare sur l’honneur, conformément à l’article A 123-51 du Code de commerce, n’avoir fait l’objet ni d’une condamnation pénale, ni d’une sanction civile ou administrative de nature à m’interdire de gérer, administrer, diriger ou contrôler une personne morale, ou d’exercer une activité commerciale.
Fait le ...,
À ...
Signature du dirigeant
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